二甲雙胍自1957年問世，應(yīng)用于臨床已有50多年的歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。近年來，雖然有多個新型降糖藥物上市，但二甲雙胍仍是全球使用量迅速增加的經(jīng)典口服降糖藥物。

在臨床實際工作中，仍有部分臨床醫(yī)生和患者對二甲雙胍的使用 (劑量、用法、安全性、療效與體重的關(guān)系等) 存在認(rèn)識誤區(qū)及不合理應(yīng)用情況。

用藥時機(jī)把握不準(zhǔn)

若無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。數(shù)據(jù)分析顯示，二甲雙胍單藥治療療效不佳的患者，聯(lián)合其他口服降糖藥可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善。與以其他口服降糖藥物作為一線藥物治療的患者相比，以二甲雙胍作為一線治療的患者加用第二種口服降糖藥或需要聯(lián)合胰島素治療的時間最晚，今后需調(diào)整治療方案的可能性也最低。除非禁忌或不耐受，不應(yīng)僅憑短期效果隨意停用。

不只是肥胖患者首選

臨床研究結(jié)果顯示，二甲雙胍在正常體重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中的療效相當(dāng)，因此，體重不是使用二甲雙胍治療與否的決定因素。無論對于超重患者，還是體重正常的患者，國內(nèi)外主要糖尿病指南均推薦二甲雙胍為治療2型糖尿病的首選用藥。二甲雙胍不只是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥。

用法用量不合理

用法用量不合理主要表現(xiàn)為用藥起始劑量較高、服藥劑量過大、不同劑型藥物服藥方式不注意、腸溶片餐中或餐后服用等。

為了減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，也為了使用最小劑量的藥物使患者的血糖足以控制，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。二甲雙胍起效的最小推薦劑量500mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d，最佳有效劑量2000mg/d。開始時服用500mg/d或＜１000mg/d，1~2周后加量至最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。

各種劑型的主要區(qū)別在于給藥后制劑中藥物的溶出釋放行為不同，普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片從胃排空到腸道后崩解釋放；緩釋片和緩釋膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢地溶出、釋放；腸溶膠囊在腸道內(nèi)溶出、釋放。用藥時應(yīng)避免出現(xiàn)腸溶片餐時/餐后服用以及緩釋片餐前服用、用藥超過每日最大劑量等情況。

肝腎功能不全患者的不合理應(yīng)用

對二甲雙胍作用機(jī)制認(rèn)識不清，誤認(rèn)為二甲雙胍存在肝腎毒性，故對肝腎功能不全患者不應(yīng)用二甲雙胍治療糖尿病。二甲雙胍作用機(jī)制之一是作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出。但二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性；二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎功能沒有影響，臨床上有些醫(yī)生僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍是不合理的。

肝腎功能異常屬于二甲雙胍應(yīng)用特殊人群，主要是考慮為肝功能受損會明顯限制其對乳酸鹽的清除能力。肝功能嚴(yán)重受損會明顯限制乳酸的清除能力，因此只是建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。對于血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者不建議規(guī)避二甲雙胍用藥，使用時可密切監(jiān)測肝功能。此外，不建議肝功能正常患者在二甲雙胍治療期間常規(guī)監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶。

至于腎功能不全患者，只是中度（3b級）和嚴(yán)重腎衰竭或腎功能不全［Cr＜45ml/min或eGFR＜45ml/（min·1.73m2）]禁用二甲雙胍。主要是因為經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑，有腎功能損害時易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積。

不良反應(yīng)不熟悉并過分擔(dān)心

由于二甲雙胍某些不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒、維生素B12缺乏等過度擔(dān)心其安全性，隨便停用二甲雙胍。

二甲雙胍常見的胃腸道反應(yīng)，大多數(shù)患者可耐受。隨著治療時間的延長，不良反應(yīng)可基本消失；對于乳酸酸中毒，尚無確切的證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，肝、腎功能正常者長期應(yīng)用并不增加乳酸酸中毒風(fēng)險；多項交叉橫斷面試驗及隨機(jī)對照研究顯示，長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，因此建議長期使用二甲雙胍治療的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。與二甲雙胍?guī)淼拈L期獲益相比，這些不利方面不應(yīng)過度擔(dān)心。也不建議服用二甲雙胍的患者常規(guī)監(jiān)測維生素B12的水平。

另外，二甲雙胍的低血糖風(fēng)險較低，但患者進(jìn)食過少或運(yùn)動量過大后沒有補(bǔ)充足夠熱量、與其他降糖藥聯(lián)合使用（如磺脲類藥物和胰島素）、飲酒等情況下均會出現(xiàn)低血糖。因此應(yīng)多加注意。

特定人群的不合理使用

關(guān)于二甲雙胍用于減肥的問題，對于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現(xiàn)出一定的減重效果，但它并不是減肥藥，對于單純肥胖者，沒有確切的減重作用。此外，二甲雙胍常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛等，將二甲雙胍當(dāng)做減肥藥，很有可能飽受副作用困擾，因此二甲雙胍只是一種降血糖的藥物，非減肥藥物。

二甲雙胍僅僅用于10～16歲的2型糖尿病兒童或青少年，且最高劑量＜2000mg/d，不推薦用于小于10歲的兒童（尚無相應(yīng)的臨床研究和證據(jù)）。1型糖尿病患者可在胰島素治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者；但DKA、糖尿病高血糖高滲綜合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。

另外，二甲雙胍并無具體使用年齡限制，老年糖尿病患者合理應(yīng)用二甲雙胍也可以達(dá)到良好的降糖效果，但需要定期監(jiān)測腎功能（3~6個月檢查1次）。值得注意的是，即使80歲以上患者［eGFR＜45ml/（min·1.73m2）除外］如掌握好適應(yīng)證，從小劑量起始，在合理監(jiān)測條件下，應(yīng)用二甲雙胍仍然可取得良好效果。所以，老年人因年齡問題隨便停用二甲雙胍也不合適。